Indicações da TCFC em endodontia: casos complexos

As indicações da TCFC em endodontia (tomografia computadorizada de feixe cônico, ou CBCT) se restringem aos casos em que o exame clínico e as radiografias periapicais não respondem à pergunta diagnóstica e a informação tridimensional pode mudar o tratamento: sinais e sintomas contraditórios ou inespecíficos, anatomia complexa, canais calcificados, insucesso de tratamento prévio, planejamento de cirurgia parendodôntica, suspeita de fratura radicular vertical, reabsorções e trauma dentoalveolar^[1]. A TCFC é indicada de forma seletiva, nunca rotineira, com campo de visão (FOV) reduzido e sob o princípio ALADAIP^[2].

Pontos-chave

• A radiografia intraoral continua sendo o exame de primeira escolha no paciente endodôntico; a TCFC de FOV reduzido é reservada para perguntas que a imagem 2D não responde^[1].
• A atualização 2025 do posicionamento conjunto AAE/AAOMR condensa as recomendações de 14 para 12 e reafirma que a TCFC não deve ser usada de rotina, e sim de forma seletiva sob ALADAIP^[2].
• Em pacientes encaminhados segundo critérios europeus, a TCFC modificou o plano de tratamento em 53% dos casos^[3]; sua influência é significativa sobretudo em casos de alta dificuldade^[4].
• Em um estudo com 1.397 volumes de FOV reduzido, 23,04% dos pré-molares e molares tratados tinham um canal não tratado, e esses dentes tiveram 4,38 vezes mais chance de apresentar lesão periapical^[5].
• Para fratura radicular vertical em dentes obturados, a sensibilidade e a especificidade agrupadas da TCFC foram apenas 0,752 e 0,652^[6].
• A classificação tridimensional da reabsorção cervical externa descreve altura, extensão circunferencial e proximidade ao canal, e se baseia na avaliação por TCFC^[7].

Quando a TCFC está indicada em endodontia?

A pergunta certa não é "este caso é complexo?", e sim "que informação está faltando e a imagem 3D pode fornecê-la?". O posicionamento conjunto da American Association of Endodontists (AAE) e da American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) parte de uma premissa clara: as radiografias intraorais são a modalidade de escolha para avaliar o paciente endodôntico, e a TCFC de FOV reduzido deve ser considerada quando os achados clínicos e a imagem 2D são contraditórios ou inconclusivos^[1]. A atualização 2025 mantém essa lógica, enfatiza a formação para usar e interpretar a TCFC e aplica o princípio ALADAIP (As Low As Diagnostically Acceptable, being Indication-oriented and Patient-specific)^[2].

A European Society of Endodontology (ESE) publicou sua própria atualização em 2019 e destaca que, desde 2014, aumentou o número de estudos clínicos que confirmam o impacto positivo da TCFC no planejamento e na tomada de decisão ao revisar casos^[8]. As duas diretrizes concordam no ponto de partida: primeiro o exame clínico e duas periapicais com angulações diferentes; depois, só se a dúvida persistir, o volume.

Indicações da TCFC em endodontia segundo a AAE/AAOMR

A versão 2015 do posicionamento listou 14 recomendações que continuam sendo a referência prática para definir casos complexos^[1]; a versão 2025 as consolida em 12 sem abandonar o uso seletivo^[2]. A tabela resume, por cenário, que pergunta o volume responde e o que o radiologista deve laudar.

Cenário clínico	Pergunta que a TCFC responde	O que laudar
Sinais e sintomas contraditórios ou inespecíficos[1]	Há lesão periapical ou patologia não endodôntica que a periapical não mostra?	Dente e raiz envolvidos, extensão, envolvimento cortical, relação com seio ou canal mandibular
Anatomia complexa: incisivos inferiores, pré-molares, molares, anomalias dentárias[1]	Quantos canais existem e onde se dividem?	Número de raízes e canais, nível de divisão, curvaturas, dens invaginatus ou outras anomalias
Canais calcificados[1]	Onde está a luz do canal remanescente?	Nível em que o canal volta a ser visível e sua posição em relação a referências coronárias
Insucesso de tratamento prévio e retratamento[1]	Por que não cicatrizou? Não cirúrgico, cirúrgico ou exodontia?	Canais não tratados, sobreobturação, instrumentos fraturados, perfurações, extensão da lesão
Planejamento de cirurgia parendodôntica[1]	Onde estão os ápices e o que há ao redor?	Distâncias à cortical vestibular, canal mandibular, forame mentual e seio maxilar
Suspeita de fratura radicular vertical com clínica e 2D inconclusivas[1]	Há linha de fratura ou padrão ósseo compatível?	Achado direto ou indireto, com a limitação por artefatos explícita
Reabsorções internas e externas[1]	É interna ou externa? É tratável?	Localização, extensão em altura e circunferência, comunicação com o canal
Trauma dentoalveolar localizado[1]	Há fratura radicular, luxação ou fratura alveolar?	Nível e orientação da fratura, deslocamento, integridade das tábuas ósseas

Para uma leitura comentada da diretriz e de suas mudanças recentes, veja TCFC em endodontia: posicionamento AAE/AAOMR 2025.

Quanto a TCFC muda a decisão clínica em endodontia?

A justificativa de uma TCFC depende de sua eficácia terapêutica, não apenas diagnóstica. Em um estudo prospectivo de Mota de Almeida e colaboradores, apenas 4% dos pacientes encaminhados a duas clínicas de endodontia foram examinados com TCFC seguindo os critérios europeus; nesse grupo, o motivo mais frequente foi diferenciar patologia de anatomia normal (45% dos casos), e o plano de tratamento mudou em 53% dos pacientes^[3].

Rodríguez e colaboradores apresentaram 30 casos de diferentes graus de dificuldade a protesistas, endodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e periodontistas, primeiro sem e depois com TCFC de volume pequeno. O exame influenciou significativamente o plano apenas nos casos de alta dificuldade, e depois de vê-lo a opção pela exodontia aumentou^[4]. A mensagem prática é dupla: a TCFC rende onde a complexidade é real, e a informação adicional também pode levar a decisões mais radicais, por isso o laudo deve ser preciso e não superestimar achados duvidosos.

Estudo	Desenho	Achado principal
Patel et al., 2009[9]	Lesões artificiais em mandíbulas secas	Sensibilidade de 24,8% com periapical digital vs. 100% com TCFC
Mota de Almeida et al., 2014[3]	Prospectivo, antes/depois da TCFC	Mudança do plano em 53% dos pacientes
Karabucak et al., 2016[5]	Retrospectivo, 1.397 volumes	23,04% de canais não tratados; OR 4,38 para lesão
Talwar et al., 2016[6]	Revisão sistemática e metanálise	Baixa acurácia para fratura vertical em dentes obturados
Rodríguez et al., 2017[4]	30 casos avaliados por especialistas	Impacto significativo só em casos de alta dificuldade

O estudo de Patel e colaboradores é ex vivo e com defeitos artificiais, mas ilustra o mecanismo: o ruído anatômico e a geometria de projeção escondem lesões em 2D, e a TCFC permite escolher o plano mais relevante^[9]. Para aprofundar a avaliação periapical, veja lesões periapicais na TCFC.

Retratamento endodôntico: canais não tratados, perfurações e instrumentos fraturados

O insucesso de um tratamento prévio é uma das indicações de maior rendimento. Karabucak e colaboradores analisaram 1.397 volumes de FOV reduzido (voxel de 76 µm ou 125 µm) e encontraram canais não tratados em 23,04% dos pré-molares e molares tratados; a incidência foi maior nos molares superiores (40,1%) e menor nos pré-molares superiores (9,5%), chegando a 46,5% no primeiro molar superior esquerdo (26 na notação FDI) e 41,3% no primeiro molar superior direito (16 na notação FDI)^[5]. Dentes com canal não tratado tiveram 4,38 vezes mais chance de lesão periapical, e os autores recomendam avaliar uma TCFC de FOV reduzido antes de qualquer retratamento^[5]. Sobre a detecção do MV2 e de outros canais, veja detecção de canais na TCFC.

Para o retratamento não cirúrgico, a AAE/AAOMR indica a TCFC de FOV reduzido para avaliar complicações como material obturador sobreestendido, instrumentos fraturados e localização de perfurações^[1]. Na leitura:

• Percorra os cortes axiais da câmara pulpar até o ápice procurando uma luz de canal sem material radiopaco, especialmente na raiz mesiovestibular dos molares superiores.
• Alinhe um corte oblíquo ao longo eixo de cada raiz para acompanhar o canal inteiro e não confundir uma divisão apical com um canal independente.
• Diante de uma perfuração suspeita, descreva o nível (cervical, médio ou apical), a face da raiz e se há envolvimento ósseo adjacente.
• Diferencie sobreobturação de material extravasado para o seio ou para o canal mandibular e meça a distância.

Dica clínica: a guta-percha e os pinos metálicos geram endurecimento do feixe e faixas escuras que simulam canais ou linhas de fratura. Antes de laudar um canal não tratado, confirme-o em pelo menos dois planos e em vários cortes contíguos.

Fratura radicular vertical na TCFC: o que esperar de fato

A suspeita de fratura radicular vertical é uma indicação aceita quando a clínica e a radiografia 2D são inconclusivas^[1], mas convém ajustar as expectativas. Na metanálise de Talwar e colaboradores, a sensibilidade e a especificidade agrupadas da TCFC foram 0,776 e 0,946 em dentes não obturados e caíram para 0,752 e 0,652 em dentes obturados^[6]. A melhor acurácia em dentes não obturados foi observada sobretudo com voxel de 0,2 mm^[6].

Uma especificidade de 0,652 em dentes obturados significa que uma parcela relevante das "fraturas" laudadas não existe. Por isso, o laudo deve separar uma linha de fratura visível em vários planos de achados apenas compatíveis e declarar explicitamente os artefatos do material obturador ou dos pinos. Um falso positivo, nesse contexto, pode terminar em uma exodontia desnecessária.

Reabsorções: localização e classificação tridimensional

A TCFC de FOV reduzido é a modalidade de escolha para localizar e diferenciar reabsorções internas e externas e para definir tratamento e prognóstico^[1]. Na reabsorção cervical externa, a classificação tridimensional de Patel e colaboradores organiza a descrição em três eixos^[7]:

Eixo	Categorias
Altura	1: na junção amelocementária ou coronal à crista; 2: terço cervical, apical à crista; 3: terço médio; 4: terço apical
Extensão circunferencial	A: ≤90°; B: ≤180°; C: ≤270°; D: >270°
Proximidade ao canal	d: confinada à dentina; p: provável envolvimento pulpar

Laudar nesse formato (por exemplo, "2Bd") permite que endodontista e cirurgião falem a mesma língua ao decidir entre abordagem externa, interna ou exodontia^[7].

Trauma dentoalveolar e planejamento de cirurgia parendodôntica

No trauma dentoalveolar localizado, a TCFC de FOV reduzido está indicada para diagnóstico e manejo de fraturas radiculares, luxações, deslocamentos e fraturas alveolares localizadas, desde que não haja outras lesões maxilofaciais que exijam outra modalidade^[1]. Na cirurgia parendodôntica, o volume localiza os ápices e mostra sua proximidade com estruturas anatômicas adjacentes^[1]: meça a espessura da cortical vestibular, a distância do ápice ao canal mandibular ou ao forame mentual e a relação com o assoalho do seio maxilar.

Quando NÃO solicitar TCFC em endodontia?

• Como exame de rotina em todo paciente endodôntico: a atualização 2025 descarta isso expressamente^[2].
• Para o controle pós-operatório imediato, em que a radiografia intraoral é a modalidade de escolha^[1].
• Para avaliar a cicatrização na ausência de sinais ou sintomas, salvo quando o diagnóstico inicial foi feito com TCFC^[1].
• Quando nenhuma resposta possível do volume mudaria o plano de tratamento.

O posicionamento 2025 se alinha à ADA e à AAOMR ao não recomendar mais avental plumbífero e protetor de tireoide para TCFC, embora exigências locais possam persistir^[2]. Para o detalhe de dose por protocolo, veja dose de radiação na TCFC.

Protocolo de aquisição e leitura: o que o laudo deve incluir

A AAE/AAOMR recomenda um FOV apenas um pouco maior que a região de interesse, o menor voxel que responda à pergunta, o menor mA compatível com o porte do paciente e protocolos de baixa dose quando a pergunta não exige alta resolução; FOVs maiores ficam reservados para lesões extensas, multifocais ou de possível origem não endodôntica^[1].

Um laudo útil para um caso endodôntico complexo deve incluir:

1. A pergunta clínica de quem encaminhou e o protocolo (FOV, voxel, equipamento).
2. O achado principal por dente e raiz, com medidas em mm quando aplicável.
3. A relação com estruturas vizinhas: seio maxilar, canal mandibular, forame mentual, corticais.
4. As limitações: artefatos, movimento, resolução insuficiente para a pergunta.
5. Os achados fora da região de interesse dentro do volume adquirido.

Como fazer no CBCTHub

O CBCTHub permite ler, medir, laudar e entregar uma TCFC endodôntica no navegador, com o DICOM processado localmente:

1. Abra o exame pelo link enviado pela clínica de radiologia ou carregue o DICOM no visualizador (compatível com Carestream, Planmeca, Vatech, Sirona, Morita, NewTom e outros).
2. Use o módulo de endodontia para alinhar cortes oblíquos ao eixo de cada raiz e percorrer o canal inteiro.
3. Meça em mm a extensão da lesão e sua distância ao seio, ao canal mandibular ou à cortical.
4. Deixe comentários vinculados ao corte exato do achado para o endodontista que encaminhou.
5. Redija o laudo no editor ao lado do visualizador e exporte as pranchas em PDF.

Radiologistas e clínicas de radiologia podem entregar o exame e o laudo por link aos dentistas solicitantes, sem CD, em uma página do exame com a marca da clínica. Endodontistas e dentistas podem abrir e medir no navegador a tomografia enviada pela clínica. Teste grátis o visualizador de TCFC sem conta ou crie uma conta no CBCTHub.

Conclusão

A TCFC de FOV reduzido acrescenta mais em endodontia quando o caso é realmente complexo: retratamentos, canais não tratados, reabsorções, cirurgia parendodôntica, trauma e sintomas sem explicação na imagem 2D. Seu limite mais claro é a fratura vertical em dentes obturados. A indicação deve partir de uma pergunta concreta, e o laudo deve respondê-la com medidas, contexto anatômico e limitações declaradas. Este conteúdo é informação para profissionais e não substitui o julgamento clínico.

Perguntas frequentes

A TCFC substitui a radiografia periapical em endodontia?

Não. Segundo o posicionamento conjunto AAE/AAOMR, a radiografia intraoral continua sendo a modalidade de escolha para avaliar o paciente endodôntico e para o controle pós-operatório imediato. A TCFC de FOV reduzido é acrescentada quando os achados clínicos e a imagem 2D são contraditórios ou inconclusivos e a informação tridimensional pode mudar o tratamento. A atualização 2025 reforça que não deve ser usada de rotina.

Qual FOV e qual voxel usar em uma TCFC endodôntica?

Um FOV reduzido, apenas um pouco maior que a região de interesse, com o menor voxel que responda à pergunta clínica e o menor mA compatível com o paciente. FOVs maiores ficam reservados para lesões extensas, multifocais ou de possível origem não endodôntica. Na fratura vertical de dentes não obturados, o melhor desempenho descrito na metanálise de Talwar foi com voxel de 0,2 mm.

A TCFC detecta de forma confiável a fratura radicular vertical?

Só parcialmente. Em dentes não obturados, a sensibilidade e a especificidade agrupadas foram 0,776 e 0,946, mas em dentes obturados caíram para 0,752 e 0,652 por causa dos artefatos da guta-percha e dos pinos. O laudo deve separar uma linha de fratura visível em vários planos de achados apenas compatíveis e declarar os artefatos presentes.

Vale a pena solicitar TCFC antes de um retratamento endodôntico?

Na maioria dos retratamentos de pré-molares e molares, sim. Karabucak e colaboradores encontraram canais não tratados em 23,04% dos dentes tratados e chance 4,38 vezes maior de lesão quando havia um canal sem tratamento. A AAE/AAOMR indica a TCFC de FOV reduzido para avaliar canais não tratados, perfurações, instrumentos fraturados e sobreobturações antes de definir a abordagem.

O que deve constar no laudo de uma TCFC endodôntica?

A pergunta clínica, o protocolo de aquisição, o achado por dente e raiz com medidas em mm, a relação com seio maxilar, canal mandibular, forame mentual e corticais, as limitações por artefatos ou movimento e os achados fora da região de interesse. Na reabsorção cervical externa, convém usar a classificação tridimensional de altura, extensão circunferencial e proximidade ao canal.

Referências

1. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics 2015 Update. J Endod. 2015;41(9):1393-6. doi:10.1016/j.joen.2015.07.013
2. Sousa Melo SL, Fayad MI, Gohel A, Johnson BR, Kalathingal S, Mahdian M, et al. AAE and AAOMR Joint Position Statement: Use of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontics 2025 Update. J Endod. 2026;52(1):4-13. doi:10.1016/j.joen.2025.09.008
3. Mota de Almeida FJ, Knutsson K, Flygare L. The effect of cone beam CT (CBCT) on therapeutic decision-making in endodontics. Dentomaxillofac Radiol. 2014;43(4):20130137. doi:10.1259/dmfr.20130137
4. Rodríguez G, Abella F, Durán-Sindreu F, Patel S, Roig M. Influence of Cone-beam Computed Tomography in Clinical Decision Making among Specialists. J Endod. 2017;43(2):194-9. doi:10.1016/j.joen.2016.10.012
5. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, Kohli MR, Setzer F. Prevalence of Apical Periodontitis in Endodontically Treated Premolars and Molars with Untreated Canal: A Cone-beam Computed Tomography Study. J Endod. 2016;42(4):538-41. doi:10.1016/j.joen.2015.12.026
6. Talwar S, Utneja S, Nawal RR, Kaushik A, Srivastava D, Oberoy SS. Role of Cone-beam Computed Tomography in Diagnosis of Vertical Root Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2016;42(1):12-24. doi:10.1016/j.joen.2015.09.012
7. Patel S, Foschi F, Mannocci F, Patel K. External cervical resorption: a three-dimensional classification. Int Endod J. 2018;51(2):206-14. doi:10.1111/iej.12824
8. Patel S, Brown J, Semper M, Abella F, Mannocci F. European Society of Endodontology position statement: Use of cone beam computed tomography in Endodontics. Int Endod J. 2019;52(12):1675-8. doi:10.1111/iej.13187
9. Patel S, Dawood A, Mannocci F, Wilson R, Pitt Ford T. Detection of periapical bone defects in human jaws using cone beam computed tomography and intraoral radiography. Int Endod J. 2009;42(6):507-15. doi:10.1111/j.1365-2591.2008.01538.x