Tomografia cone beam da ATM: o que avalia e limites

A tomografia cone beam da ATM (TCFC) é o exame de escolha para avaliar os componentes ósseos da articulação temporomandibular: morfologia do côndilo e da fossa, integridade cortical, erosões, osteófitos, esclerose e cistos subcondrais^[1]. Seu limite é igualmente claro: não mostra o disco articular, o derrame nem a medula óssea, portanto uma TCFC sem achados não descarta um desarranjo interno de tecidos moles; para isso é necessária a ressonância magnética^[1][2].

Pontos-chave

• A TCFC detecta alterações ósseas da ATM com sensibilidade agrupada de 0,67 e especificidade de 0,87 (metanálise de 8 estudos)^[3].
• No diagnóstico radiológico de osteoartrite, a tomografia computadorizada teve concordância interexaminadores (kappa 0,71) muito superior à panorâmica (0,16) e à ressonância (0,46)^[4].
• Pelos critérios DC/TMD, a doença articular degenerativa é confirmada na tomografia por pelo menos um destes sinais: cisto subcondral, erosão, esclerose generalizada ou osteófito; aplainamento e esclerose cortical são achados indeterminados^[4][5].
• A leitura interativa em MPR foi mais precisa que as imagens estáticas para detectar erosões condilares (área ROC 0,95 contra 0,77)^[6].
• As diretrizes SEDENTEXCT indicam que, quando é preciso avaliar tecidos moles, o exame adequado é a TC médica ou a ressonância, não a TCFC^[2].

O que a tomografia cone beam da ATM avalia?

A TCFC reproduz com alta resolução espacial o osso cortical e a arquitetura subcortical do côndilo, da fossa mandibular e da eminência articular. Larheim e colaboradores a descrevem como uma modalidade custo e dose-efetiva, superior à radiografia convencional para a avaliação óssea, mas cuja informação diagnóstica se limita à morfologia dos componentes ósseos, à integridade cortical e à destruição ou neoformação óssea subcortical^[1].

Na prática, a TCFC responde bem a estas perguntas:

• Alterações degenerativas: erosões, osteófitos, cistos subcondrais e esclerose, base do diagnóstico por imagem da doença articular degenerativa^[5].
• Morfologia e tamanho condilar: hipoplasia, hiperplasia, côndilo bífido e assimetrias entre os lados.
• Relações ósseas da fossa: espessura do teto da fossa, forma da eminência e espaços articulares em boca fechada.
• Anquilose e fraturas: continuidade óssea entre côndilo e fossa, deslocamento de fragmentos.
• Artropatias inflamatórias: padrão e extensão do comprometimento ósseo na artrite reumatoide ou na artrite idiopática juvenil^[1].

O que a TCFC não consegue mostrar na ATM?

A TCFC não tem contraste de tecidos moles. Não mostra a posição nem a forma do disco articular, o derrame, o edema de medula óssea, a inflamação sinovial nem a zona bilaminar. Esse é o campo da ressonância magnética, que no projeto de validação RDC/TMD teve concordância excelente para deslocamento de disco com e sem redução (kappa 0,78 e 0,94) e boa para derrame (0,64)^[4].

Existem associações indiretas, mas elas não substituem a ressonância. Alkhader e colaboradores observaram que as alterações ósseas na TCFC se associavam significativamente à deformidade do disco e ao deslocamento anterior sem redução, mas não ao derrame articular^[7]. Um côndilo erodido sugere uma articulação com provável patologia de disco; um côndilo de contorno normal não diz nada sobre o disco.

Estrutura ou pergunta	TCFC	Ressonância magnética
Cortical e morfologia condilar	Exame de escolha	Detalhe cortical limitado
Erosão, osteófito, cisto subcondral	Sim (critérios DC/TMD)	Menor sensibilidade para osteoartrite[4]
Posição e forma do disco	Não	Exame de escolha
Derrame articular	Não	Sim
Edema de medula óssea	Não	Sim
Anquilose óssea, fratura condilar	Sim	Complementar
Espaço articular em boca fechada	Sim, com cautela	Sim, junto com o disco

Osteoartrite da ATM na TCFC: como classificar os achados

Os critérios de análise de imagem desenvolvidos para o RDC/TMD por Ahmad e colaboradores, depois adotados pelo DC/TMD, separam os achados que confirmam doença articular degenerativa daqueles que são indeterminados^[4][5]. Essa distinção é o que mais protege o laudo da superinterpretação.

Achado	Aspecto	Valor diagnóstico	O que laudar
Aplainamento	Perda da convexidade do contorno articular	Indeterminado: variação, idade ou remodelação	Localização (anterossuperior, superior) e lado
Esclerose cortical	Espessamento da cortical subcondral	Indeterminado	Extensão; não rotular como osteoartrite isoladamente
Erosão	Perda de continuidade cortical com área radiolúcida adjacente	Confirma doença degenerativa	Polo afetado, extensão, envolvimento da fossa
Osteófito	Proliferação óssea marginal angulada	Confirma doença degenerativa	Localização e tamanho
Cisto subcondral	Cavidade radiolúcida sob cortical íntegra	Confirma doença degenerativa	Tamanho e número
Esclerose generalizada	Aumento de densidade em todo o côndilo	Confirma doença degenerativa	Bilateralidade e extensão à fossa

Erro frequente: laudar "osteoartrite" diante de um côndilo aplainado com leve esclerose cortical. Pelo DC/TMD esses dois sinais não bastam; descreva-os como achados indeterminados e deixe a correlação clínica ao especialista em DTM^[5].

Os achados ósseos não são estáticos. Em um acompanhamento de 8 anos com 401 indivíduos, 71% das articulações mantiveram o diagnóstico de doença degenerativa, 15% progrediram e 14% regrediram para um diagnóstico menor^[8]. Por isso, comparar com um exame anterior vale mais do que interpretar um único volume isoladamente.

Qual a acurácia da TCFC para detectar erosões condilares?

A metanálise de Ma, Yin e Li reuniu 8 estudos e obteve sensibilidade agrupada de 0,67, especificidade de 0,87 e área sob a curva ROC de 0,84 para alterações ósseas da ATM; o tamanho do voxel não influenciou a acurácia^[3]. A leitura prática: a TCFC é melhor para confirmar do que para descartar, e erosões pequenas podem passar despercebidas.

A forma de ler também importa. No estudo de Honey e colaboradores em crânios secos, os observadores que navegaram o volume de forma interativa detectaram erosões do polo lateral com maior acurácia do que com imagens estáticas da mesma TCFC, e muito melhor do que com panorâmica ou tomografia linear^[6].

Protocolo de aquisição e leitura da TCFC de ATM

As diretrizes SEDENTEXCT lembram que todo exame deve ser justificado e que o campo de visão deve ser o menor compatível com a pergunta clínica^[2] (veja FOV pequeno ou grande: qual escolher). Petersson reforça o mesmo ponto pela clínica: a imagem da ATM só é indicada quando pode contribuir para o diagnóstico e para um tratamento com melhor prognóstico, e os achados radiológicos nem sempre coincidem com o diagnóstico clínico^[9].

1. Aquisição: ambas as articulações (um FOV bilateral ou dois volumes pequenos), boca fechada em máxima intercuspidação, cabeça estável. O movimento degrada justamente o detalhe cortical que se procura; confira a qualidade antes de laudar.
2. Reorientação: alinhe os cortes ao longo eixo de cada côndilo no axial. Cortes sagitais corrigidos (perpendiculares ao eixo) e coronais corrigidos (paralelos) evitam falsos aplainamentos por obliquidade.
3. Leitura seriada: percorra toda a cabeça condilar de medial a lateral e de anterior a posterior. Um único corte central pode não mostrar uma erosão limitada ao polo lateral ou medial.
4. Comparação bilateral: forma, tamanho, altura do ramo e simetria dos espaços articulares.
5. Leitura do volume completo: se o FOV incluir orelha média, mastoide, base do crânio ou coluna cervical, essas regiões também devem ser laudadas, como na avaliação pré-implante na tomografia cone beam.

Espaço articular e posição condilar: valores e ressalvas

Ikeda e Kawamura mediram em TCFC de campo limitado 24 articulações de indivíduos jovens assintomáticos com disco em posição normal verificada por ressonância^[10]. Seus valores são usados como referência:

Espaço articular (sagital, boca fechada)	Média ± DP
Anterior	1,3 ± 0,2 mm
Superior	2,5 ± 0,5 mm
Posterior	2,1 ± 0,3 mm

Em estudo posterior, os mesmos autores observaram que o deslocamento de disco se associava a mudanças na posição condilar; no deslocamento parcial, por exemplo, o espaço anterior aumentou para 2,7 ± 0,5 mm^[11]. Ainda assim, esses dados vêm de amostras pequenas de adolescentes e adultos jovens. Laude os espaços como achado descritivo, nunca como diagnóstico da posição do disco. O tamanho do voxel e sua relação com a dose estão detalhados em voxel size no CBCT.

O que o laudo de TCFC da ATM deve incluir

• Técnica: FOV, tamanho do voxel, posição mandibular e qualidade do exame (movimento, artefatos).
• Para cada lado: forma e tamanho condilar, contornos corticais, cada sinal da tabela acima com sua localização, fossa e eminência, espaços articulares.
• Impressão: "achados compatíveis com doença articular degenerativa" somente se houver pelo menos um sinal confirmatório; caso contrário, "achados indeterminados".
• Alcance: uma frase explícita informando que a TCFC não avalia o disco nem o derrame, com sugestão de ressonância quando a pergunta clínica exigir.
• Achados fora da ATM dentro do FOV.

Ao comunicar ao dentista solicitante, envie os cortes-chave anotados junto com o texto; no CBCTHub o centro pode deixar comentários diretamente no corte onde está a erosão.

Como fazer no CBCTHub

O CBCTHub permite estudar a ATM no navegador com o mesmo volume DICOM exportado pelo tomógrafo (Carestream, Planmeca, Vatech, Sirona, Morita, NewTom, entre outros), sem instalar nada:

1. Abra o exame pelo link enviado pelo centro ou carregue o DICOM no visualizador; os arquivos são processados localmente no navegador.
2. Entre no módulo ATM, posicione a linha de orientação no eixo do côndilo e gere a série de cortes.
3. Compare os dois lados no mesmo volume e meça em mm os espaços articulares ou as dimensões condilares.
4. Deixe comentários no corte exato de cada achado e redija o laudo com pranchas em PDF no editor.

Se você é radiologista ou centro de imagem, entregue o exame e o laudo aos seus solicitantes por link, sem CD e com PIN. Se você é dentista ou especialista em DTM, abra e meça no navegador a TCFC que o centro envia. Teste o visualizador gratuitamente, sem conta, em cbcthub.com/viewer ou crie sua conta em cbcthub.com. Para uma visão geral complementar, leia ATM e CBCT: avaliação radiográfica completa.

Conclusão

A tomografia cone beam da ATM é o melhor exame disponível na odontologia para a anatomia óssea articular, desde que adquirida bilateralmente, lida de forma interativa e laudada com critérios DC/TMD. Seu valor depende de reconhecer seu alcance: descreve o osso, não o disco. Quando a pergunta é sobre tecidos moles, a resposta é a ressonância. Este conteúdo é destinado a profissionais e não substitui o julgamento clínico.

Perguntas frequentes

A TCFC consegue diagnosticar deslocamento do disco da ATM?

Não. A TCFC não tem contraste de tecidos moles e não mostra o disco. Algumas mudanças na posição condilar se associam ao deslocamento de disco, mas são indiretas e se sobrepõem à variação normal. O deslocamento de disco com ou sem redução é diagnosticado por ressonância magnética em boca fechada e aberta, o exame de referência pelos critérios de imagem RDC/TMD e DC/TMD.

Quais achados da TCFC confirmam osteoartrite da ATM?

Pelo DC/TMD, a doença articular degenerativa é confirmada na tomografia por pelo menos um de quatro sinais: cisto subcondral, erosão, esclerose generalizada ou osteófito. Aplainamento e esclerose cortical isolados são indeterminados, pois podem refletir variação normal, envelhecimento ou remodelação. O laudo deve descrevê-los sem rotulá-los como osteoartrite e deixar a correlação ao clínico.

Devo solicitar TCFC de uma ATM ou das duas?

Das duas. A comparação entre os lados é parte central da interpretação: tamanho e forma condilar, simetria dos espaços articulares e alterações degenerativas bilaterais. Isso pode ser feito com um FOV que inclua as duas articulações ou com dois volumes pequenos. A escolha deve respeitar a justificação e o menor campo de visão compatível com a pergunta clínica, como recomendam as diretrizes SEDENTEXCT.

Um voxel menor melhora a detecção de erosões condilares?

Não necessariamente. Na metanálise de Ma e colaboradores, o tamanho do voxel não influenciou a acurácia diagnóstica para alterações ósseas da ATM. Pesam mais a ausência de movimento, a reorientação dos cortes ao eixo do côndilo e a leitura interativa de toda a cabeça condilar. Um voxel menor costuma aumentar a dose ou o ruído sem ganho diagnóstico demonstrado para esta indicação.

Uma TCFC de ATM normal descarta disfunção temporomandibular?

Não. Uma TCFC sem achados ósseos não exclui dor miofascial, artralgia, deslocamento de disco nem derrame articular, porque nenhum deles precisa de alterações ósseas para existir. O diagnóstico de DTM é clínico e baseado nos critérios DC/TMD; a imagem é acrescentada quando pode mudar o diagnóstico ou o tratamento. O laudo deve deixar esse alcance explícito.

Referências

1. Larheim TA, Abrahamsson AK, Kristensen M, Arvidsson LZ. Temporomandibular joint diagnostics using CBCT. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140235. doi:10.1259/dmfr.20140235
2. European Commission. Radiation Protection No 172: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-based guidelines (SEDENTEXCT). Luxembourg: Directorate-General for Energy; 2012. https://energy.ec.europa.eu/system/files/2014-11/172_1.pdf
3. Ma RH, Yin S, Li G. The detection accuracy of cone beam CT for osseous defects of the temporomandibular joint: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2016;6:34714. doi:10.1038/srep34714
4. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(6):844-60. doi:10.1016/j.tripleo.2009.02.023
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. doi:10.11607/jop.1151
6. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(4):429-38. doi:10.1016/j.ajodo.2005.10.032
7. Alkhader M, Kuribayashi A, Ohbayashi N, Nakamura S, Kurabayashi T. Usefulness of cone beam computed tomography in temporomandibular joints with soft tissue pathology. Dentomaxillofac Radiol. 2010;39(6):343-8. doi:10.1259/dmfr/76385066
8. Schiffman EL, Ahmad M, Hollender L, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al. Longitudinal stability of common TMJ structural disorders. J Dent Res. 2017;96(3):270-6. doi:10.1177/0022034516679396
9. Petersson A. What you can and cannot see in TMJ imaging: an overview related to the RDC/TMD diagnostic system. J Oral Rehabil. 2010;37(10):771-8. doi:10.1111/j.1365-2842.2010.02108.x
10. Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(4):495-501. doi:10.1016/j.ajodo.2007.05.021
11. Ikeda K, Kawamura A. Disc displacement and changes in condylar position. Dentomaxillofac Radiol. 2013;42(3):84227642. doi:10.1259/dmfr/84227642