CBCT de ATM: qué evalúa y cuáles son sus limitaciones

El CBCT de ATM es el examen de elección para evaluar los componentes óseos de la articulación temporomandibular: morfología del cóndilo y de la fosa, integridad cortical, erosiones, osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales^[1]. Su límite es igual de claro: no muestra el disco articular, el derrame ni la médula ósea, por lo que un CBCT sin hallazgos no descarta un trastorno intraarticular de tejidos blandos; para eso se requiere resonancia magnética^[1][2].

Puntos clave

• El CBCT detecta cambios óseos de la ATM con una sensibilidad agrupada de 0,67 y una especificidad de 0,87 (metaanálisis de 8 estudios)^[3].
• Para el diagnóstico radiológico de osteoartritis, la tomografía computada alcanzó una concordancia interexaminador (kappa 0,71) muy superior a la panorámica (0,16) y a la resonancia (0,46)^[4].
• Según los criterios DC/TMD, la enfermedad articular degenerativa se confirma en tomografía con al menos uno de estos signos: quiste subcondral, erosión, esclerosis generalizada u osteofito; el aplanamiento y la esclerosis cortical son hallazgos indeterminados^[4][5].
• La lectura interactiva en MPR fue más precisa que las imágenes estáticas para detectar erosiones condilares (área ROC 0,95 frente a 0,77)^[6].
• Las guías SEDENTEXCT indican que, si se necesita evaluar tejidos blandos, el examen apropiado es la tomografía médica o la resonancia, no el CBCT^[2].

¿Qué evalúa el CBCT de ATM?

El CBCT de ATM reproduce con alta resolución espacial el hueso cortical y la arquitectura subcortical del cóndilo, la fosa mandibular y la eminencia articular. Larheim y colaboradores lo describen como una modalidad costo y dosis-efectiva, superior a la radiografía convencional para la evaluación ósea, pero cuya información diagnóstica se limita a la morfología de los componentes óseos, la integridad cortical y la destrucción o neoformación ósea subcortical^[1].

En la práctica, las preguntas que el CBCT responde bien son:

• Cambios degenerativos: erosiones, osteofitos, quistes subcondrales y esclerosis, base del diagnóstico por imagen de enfermedad articular degenerativa^[5].
• Morfología y tamaño condilar: hipoplasia, hiperplasia, cóndilo bífido y asimetrías entre lados.
• Relaciones óseas de la fosa: espesor del techo de la fosa, forma de la eminencia y espacios articulares en boca cerrada.
• Anquilosis y fracturas: continuidad ósea entre cóndilo y fosa, desplazamiento de fragmentos.
• Artropatías inflamatorias: el patrón y la extensión del compromiso óseo en artritis reumatoide o artritis idiopática juvenil^[1].

¿Qué no puede mostrar el CBCT de la articulación temporomandibular?

El CBCT no tiene contraste de tejidos blandos. No muestra la posición ni la forma del disco articular, el derrame, el edema de médula ósea, la inflamación sinovial ni la zona bilaminar. Ese es el terreno de la resonancia magnética, que en el proyecto de validación RDC/TMD mostró una concordancia excelente para desplazamiento discal con y sin reducción (kappa 0,78 y 0,94) y buena para derrame (0,64)^[4].

Hay asociaciones indirectas, pero no sustituyen a la resonancia. Alkhader y colaboradores encontraron que las alteraciones óseas en CBCT se asociaban significativamente con deformidad del disco y desplazamiento anterior sin reducción, pero no con derrame articular^[7]. Es decir, un cóndilo erosionado sugiere una articulación con patología discal probable; un cóndilo de contorno normal no dice nada sobre el disco.

Estructura o pregunta	CBCT	Resonancia magnética
Cortical y morfología condilar	Examen de elección	Limitada para detalle cortical
Erosión, osteofito, quiste subcondral	Sí (criterios DC/TMD)	Menor sensibilidad para osteoartritis[4]
Posición y forma del disco	No	Examen de elección
Derrame articular	No	Sí
Edema de médula ósea	No	Sí
Anquilosis ósea, fractura condilar	Sí	Complementaria
Espacio articular en boca cerrada	Sí, con cautela	Sí, junto con el disco

Cambios degenerativos de la ATM en CBCT: cómo clasificarlos

Los criterios de análisis de imagen desarrollados para el RDC/TMD por Ahmad y colaboradores, adoptados luego por el DC/TMD, separan los hallazgos que confirman enfermedad articular degenerativa de los que son indeterminados^[4][5]. Esta distinción es la que más protege al informe de la sobreinterpretación.

Hallazgo	Qué se ve	Valor diagnóstico	Qué reportar
Aplanamiento	Pérdida de la convexidad del contorno articular	Indeterminado: variación, edad o remodelación	Localización (anterosuperior, superior) y lado
Esclerosis cortical	Engrosamiento de la cortical subcondral	Indeterminado	Extensión; no rotular como osteoartritis aislado
Erosión	Pérdida de continuidad cortical con área radiolúcida adyacente	Confirma enfermedad degenerativa	Polo afectado, extensión, compromiso de la fosa
Osteofito	Proliferación ósea marginal en ángulo	Confirma enfermedad degenerativa	Localización y tamaño
Quiste subcondral	Cavidad radiolúcida bajo la cortical, sin rotura	Confirma enfermedad degenerativa	Tamaño y número
Esclerosis generalizada	Aumento de densidad que compromete todo el cóndilo	Confirma enfermedad degenerativa	Bilateralidad y extensión a la fosa

Error frecuente: informar "osteoartritis" ante un cóndilo aplanado con esclerosis cortical leve. Según el DC/TMD esos dos signos no bastan; descríbelos como hallazgos indeterminados y deja la correlación clínica al especialista en TTM^[5].

Los hallazgos óseos no son estáticos. En un seguimiento de 8 años de 401 sujetos, el 71 % de las articulaciones mantuvo su diagnóstico de enfermedad degenerativa, el 15 % progresó y el 14 % revirtió a un diagnóstico menor^[8]. Por eso, comparar con un examen previo vale más que interpretar un único volumen de forma aislada.

¿Qué tan preciso es el CBCT para detectar erosiones condilares?

El metaanálisis de Ma, Yin y Li reunió 8 estudios y obtuvo una sensibilidad agrupada de 0,67, especificidad de 0,87 y área bajo la curva ROC de 0,84 para cambios óseos de la ATM; el tamaño de vóxel no influyó en la precisión^[3]. La lectura es práctica: el CBCT es mejor para confirmar que para descartar, y las erosiones pequeñas pueden pasar inadvertidas.

La forma de leer también importa. En el estudio de Honey y colaboradores sobre cráneos secos, los observadores que navegaron el volumen de forma interactiva detectaron erosiones del polo lateral con mayor precisión que con imágenes estáticas del mismo CBCT, y mucho mejor que con panorámica o tomografía lineal^[6].

Protocolo de adquisición y lectura del CBCT de ATM

Las guías SEDENTEXCT recuerdan que cada examen debe justificarse y que el campo de visión debe ser el menor compatible con la pregunta clínica^[2]. Petersson insiste en el mismo punto desde la clínica: la imagen de ATM solo se indica cuando puede contribuir al diagnóstico y a un tratamiento con mejor pronóstico, y los hallazgos radiológicos no siempre coinciden con el diagnóstico clínico^[9].

1. Adquisición: ambas articulaciones (un FOV bilateral o dos volúmenes pequeños), boca cerrada en máxima intercuspidación, cabeza estable. El movimiento degrada justamente el detalle cortical que se busca; revisa la calidad antes de informar (ver checklist de calidad de imagen CBCT).
2. Reorientación: alinea los cortes al eje largo de cada cóndilo en el axial. Los cortes sagitales corregidos (perpendiculares al eje) y coronales corregidos (paralelos) evitan falsos aplanamientos por oblicuidad.
3. Lectura seriada: recorre la cabeza condilar completa de medial a lateral y de anterior a posterior. Un único corte central puede no mostrar una erosión limitada al polo lateral o medial.
4. Comparación bilateral: forma, tamaño, altura de rama y simetría de los espacios articulares.
5. Lectura del volumen completo: si el FOV incluye oído medio, mastoides, base de cráneo o columna cervical, esas regiones también se informan, igual que en una evaluación preimplantológica en CBCT.

Espacio articular y posición condilar: valores y advertencias

Ikeda y Kawamura midieron en CBCT de campo limitado 24 articulaciones de sujetos jóvenes asintomáticos con disco en posición normal verificada por resonancia^[10]. Sus valores se usan como referencia:

Espacio articular (sagital, boca cerrada)	Media ± DE
Anterior	1,3 ± 0,2 mm
Superior	2,5 ± 0,5 mm
Posterior	2,1 ± 0,3 mm

En un estudio posterior, los mismos autores observaron que el desplazamiento discal se asociaba con cambios de la posición condilar; por ejemplo, en el desplazamiento parcial el espacio anterior aumentó a 2,7 ± 0,5 mm^[11]. Aun así, esos datos provienen de muestras pequeñas de adolescentes y adultos jóvenes. Informa los espacios como un hallazgo descriptivo, nunca como diagnóstico de posición del disco.

Qué debe incluir el informe de CBCT de ATM

• Técnica: FOV, tamaño de vóxel, posición mandibular y calidad del examen (movimiento, artefactos).
• Para cada lado: forma y tamaño condilar, contornos corticales, cada signo de la tabla anterior con su localización, fosa y eminencia, espacios articulares.
• Impresión: "hallazgos compatibles con enfermedad articular degenerativa" solo si hay al menos un signo confirmatorio; si no, "hallazgos indeterminados".
• Alcance: una frase explícita que indique que el CBCT no evalúa el disco ni el derrame, y la sugerencia de resonancia cuando la pregunta clínica lo requiera.
• Hallazgos fuera de la ATM dentro del FOV.

Si el informe va a un dentista general, acompáñalo de los cortes clave y de la orientación de lectura; una base útil para el derivador está en cómo interpretar un CBCT: guía básica para dentistas. Al comunicarlo al dentista derivador, conviene enviar los cortes clave anotados además del texto; con CBCTHub el centro puede dejar comentarios directamente sobre el corte donde está la erosión.

Cómo hacerlo en CBCTHub

CBCTHub permite estudiar la ATM en el navegador con el mismo volumen DICOM que entrega el equipo (Carestream, Planmeca, Vatech, Sirona, Morita, NewTom, entre otros), sin instalar software:

1. Abre el examen desde el link que envía el centro o carga el DICOM en el visor; los archivos se procesan localmente en el navegador.
2. Entra al módulo ATM, orienta la línea sobre el eje del cóndilo y genera la serie de cortes seriados.
3. Compara ambos lados en el mismo volumen y mide en mm los espacios articulares o el tamaño condilar.
4. Deja comentarios en el corte exacto del hallazgo y redacta el informe con placas en PDF desde el editor.

Si eres radiólogo o centro, entrega el examen y el informe por link a tus derivadores, sin CD y con PIN. Si eres dentista o especialista en TTM, abre y mide en el navegador el CBCT que te envía el centro. Puedes probar gratis el visor sin crear cuenta en cbcthub.com/viewer o crear tu cuenta en cbcthub.com.

Conclusión

El CBCT de ATM es el mejor examen disponible en odontología para la anatomía ósea articular, siempre que se adquiera bilateralmente, se lea de forma interactiva y se informe con criterios DC/TMD. Su valor depende de reconocer su alcance: describe el hueso, no el disco. Cuando la pregunta es de tejidos blandos, la respuesta es la resonancia. Esta información está dirigida a profesionales y no reemplaza el criterio clínico.

Preguntas frecuentes

¿El CBCT puede diagnosticar desplazamiento del disco articular?

No. El CBCT no tiene contraste de tejidos blandos y no muestra el disco. Algunos cambios de posición condilar se asocian a desplazamiento discal, pero son indirectos y se superponen con la variación normal. El diagnóstico de desplazamiento discal con o sin reducción se hace con resonancia magnética en boca cerrada y abierta, que es el examen de referencia según los criterios RDC/TMD y DC/TMD.

¿Qué hallazgos del CBCT confirman osteoartritis de la ATM?

Según el DC/TMD, la enfermedad articular degenerativa se confirma en tomografía con al menos uno de cuatro signos: quiste subcondral, erosión, esclerosis generalizada u osteofito. El aplanamiento y la esclerosis cortical aislados se consideran indeterminados, porque pueden corresponder a variación normal, envejecimiento o remodelación. El informe debe describirlos sin rotularlos como osteoartritis y dejar la correlación al clínico.

¿Conviene pedir CBCT de una sola ATM o de ambas?

De ambas. La comparación entre lados es parte central de la interpretación: tamaño y forma condilar, simetría de los espacios articulares y cambios degenerativos bilaterales. Puede hacerse con un FOV que incluya las dos articulaciones o con dos volúmenes pequeños. La elección debe respetar el principio de justificación y el menor campo de visión compatible con la pregunta clínica, como indican las guías SEDENTEXCT.

¿Un vóxel más pequeño mejora la detección de erosiones condilares?

No necesariamente. En el metaanálisis de Ma y colaboradores, el tamaño de vóxel no influyó en la precisión diagnóstica para cambios óseos de la ATM. Pesan más la ausencia de movimiento, la reorientación de los cortes al eje del cóndilo y la lectura interactiva de toda la cabeza condilar. Un vóxel menor suele aumentar la dosis o el ruido sin una ganancia diagnóstica demostrada para esta indicación.

¿Un CBCT de ATM normal descarta un trastorno temporomandibular?

No. Un CBCT sin hallazgos óseos no excluye dolor miofascial, artralgia, desplazamiento discal ni derrame articular, porque ninguno de ellos requiere cambios en el hueso para existir. El diagnóstico de TTM es clínico y se basa en criterios DC/TMD; la imagen se agrega cuando puede cambiar el diagnóstico o el tratamiento. El informe debe explicitar este alcance.

Referencias

1. Larheim TA, Abrahamsson AK, Kristensen M, Arvidsson LZ. Temporomandibular joint diagnostics using CBCT. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140235. doi:10.1259/dmfr.20140235
2. European Commission. Radiation Protection No 172: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence-based guidelines (SEDENTEXCT). Luxembourg: Directorate-General for Energy; 2012. https://energy.ec.europa.eu/system/files/2014-11/172_1.pdf
3. Ma RH, Yin S, Li G. The detection accuracy of cone beam CT for osseous defects of the temporomandibular joint: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2016;6:34714. doi:10.1038/srep34714
4. Ahmad M, Hollender L, Anderson Q, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(6):844-60. doi:10.1016/j.tripleo.2009.02.023
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. doi:10.11607/jop.1151
6. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(4):429-38. doi:10.1016/j.ajodo.2005.10.032
7. Alkhader M, Kuribayashi A, Ohbayashi N, Nakamura S, Kurabayashi T. Usefulness of cone beam computed tomography in temporomandibular joints with soft tissue pathology. Dentomaxillofac Radiol. 2010;39(6):343-8. doi:10.1259/dmfr/76385066
8. Schiffman EL, Ahmad M, Hollender L, Kartha K, Ohrbach R, Truelove EL, et al. Longitudinal stability of common TMJ structural disorders. J Dent Res. 2017;96(3):270-6. doi:10.1177/0022034516679396
9. Petersson A. What you can and cannot see in TMJ imaging: an overview related to the RDC/TMD diagnostic system. J Oral Rehabil. 2010;37(10):771-8. doi:10.1111/j.1365-2842.2010.02108.x
10. Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;135(4):495-501. doi:10.1016/j.ajodo.2007.05.021
11. Ikeda K, Kawamura A. Disc displacement and changes in condylar position. Dentomaxillofac Radiol. 2013;42(3):84227642. doi:10.1259/dmfr/84227642