Esta plantilla está pensada para que el odontólogo o el especialista que solicita el estudio entregue al centro radiológico toda la información necesaria para realizar el CBCT con la mejor calidad diagnóstica posible y aplicando ALARA. Imprime y completa, o adáptala a la papelería de tu clínica.
Solicitud de estudio CBCT
Fecha de solicitud: ___ / ___ / _______ Urgencia: ☐ Programado ☐ Preferente ☐ Urgente
Datos del profesional solicitante
Nombre y apellido: __________________________________________________
Especialidad: ☐ Odontólogo general ☐ Cirujano oral y maxilofacial ☐ Implantólogo
☐ Endodoncista ☐ Ortodoncista ☐ Periodoncista ☐ Otro: _______________
Matrícula: ____________________ Clínica/Consultorio: _______________________
Email: _______________________ Teléfono: ____________________
Datos del paciente
Nombre completo: __________________________________________________
Documento de identidad: _____________________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / _______
Sexo: ☐ M ☐ F Edad: ___ años ¿Embarazo?: ☐ No ☐ Sí ☐ No aplica
Teléfono del paciente: ____________________ Email: _______________________
Cobertura/Obra social: __________________________ N°: ______________________
Indicación clínica
Motivo del estudio (descripción libre):
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Marca todas las opciones que apliquen:
☐ Planificación implantológica · Posiciones FDI: __________________________
☐ Estudio preortodóncico (cefalometría 3D / vías aéreas / asimetría)
☐ Endodoncia (canales adicionales, fracturas, lesión periapical) · Pieza: ____
☐ Tercer molar incluido / cordal · Pieza: ____
☐ Patología quística / tumoral / lesión ósea
☐ Trauma facial / fractura
☐ ATM (articulación temporomandibular) · ☐ Unilateral ☐ Bilateral
☐ Sinus lift / evaluación de seno maxilar
☐ Reabsorciones radiculares
☐ Control postoperatorio · Tipo de cirugía previa: __________________
☐ Otro: ______________________________________________________________
Región anatómica solicitada
☐ Maxilar superior completo ☐ Maxilar inferior completo
☐ Ambos maxilares (FOV grande) ☐ ATM bilateral
☐ Sector / región específica: ________________________________________
FOV (Field of View) sugerido
☐ Pequeño (≤ 6 × 6 cm) — Endodoncia, implante unitario, tercer molar
☐ Mediano (8 × 8 cm a 10 × 10 cm) — Sectorial, cuadrante o ambos cuadrantes
☐ Grande (≥ 12 × 12 cm) — Ortodoncia, cefalometría, ATM, ambos maxilares completos
☐ Decide el centro radiológico según indicación
Antecedentes relevantes
Estudios previos del paciente (panorámica, CBCT anterior, etc.):
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Antecedentes médicos relevantes (alergias, marcapasos, embarazo, claustrofobia):
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Medicamentos en curso que puedan afectar la exposición o el estudio:
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Observaciones adicionales para el radiólogo
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¿Necesita informe radiológico?
☐ Sí, con informe escrito por radiólogo
☐ Solo imágenes (sin informe)
☐ Solo imágenes en este momento; el informe se solicitará después si es necesario
Modalidad de entrega preferida
☐ Link compartido por email del paciente · Email: ___________________________
☐ Link compartido por email al profesional solicitante
☐ DVD/USB físico · Retira: ☐ Paciente ☐ Otro: ______________________
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Firma del profesional solicitante · Matrícula
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Sello / Membrete del consultorio
Esta hoja debe entregarse al paciente o enviarse directamente al centro radiológico antes del estudio.
Cómo usar esta hoja
Para el odontólogo / profesional solicitante
- Sé específico con la región de interés. "Sector posterior superior derecho" es mejor que "maxilar". "Implante en posición de 46" es mejor que "molar inferior".
- Indica el motivo clínico real: planificación de implante, control postoperatorio, sospecha de fractura radicular, evaluación preortodóncica, dolor inespecífico, etc. Esto orienta al radiólogo sobre qué estructuras revisar especialmente.
- Si tienes preferencia de FOV (campo de visión), indícala. Si no, describe la región y deja que el centro elija el FOV adecuado. Recuerda: FOV pequeño = menos dosis y mejor resolución espacial.
- Anota antecedentes radiológicos previos relevantes. Permite al radiólogo comparar y, si aplica, evitar duplicidades innecesarias.
Para el centro radiológico
- Si la información es ambigua, contacta al solicitante antes de adquirir el estudio. Repetir un CBCT por FOV insuficiente entrega radiación adicional al paciente.
- Documenta en el archivo del paciente la hoja de derivación recibida y la justificación clínica. En auditorías sanitarias y en cumplimiento normativo, este registro es crítico.
- Si el motivo clínico declarado es vago ("dolor", "control") y no justifica claramente la dosis del CBCT, considera contactar al solicitante para confirmar antes de proceder.