Este modelo foi pensado para que o dentista ou o especialista que solicita o estudo entregue ao centro radiológico todas as informações necessárias para realizar o CBCT com a melhor qualidade diagnóstica possível, aplicando ALARA. Imprima e preencha, ou adapte ao papel timbrado da sua clínica.
Solicitação de estudo CBCT
Data da solicitação: ___ / ___ / _______ Urgência: ☐ Programado ☐ Preferencial ☐ Urgente
Dados do profissional solicitante
Nome e sobrenome: __________________________________________________
Especialidade: ☐ Dentista geral ☐ Cirurgião bucomaxilofacial ☐ Implantodontista
☐ Endodontista ☐ Ortodontista ☐ Periodontista ☐ Outro: _______________
CRO/Registro: ____________________ Clínica/Consultório: _______________________
Email: _______________________ Telefone: ____________________
Dados do paciente
Nome completo: __________________________________________________
Documento de identidade: _____________________ Data de nascimento: ___ / ___ / _______
Sexo: ☐ M ☐ F Idade: ___ anos Gestação?: ☐ Não ☐ Sim ☐ Não se aplica
Telefone do paciente: ____________________ Email: _______________________
Convênio/Plano de saúde: __________________________ Nº: ______________________
Indicação clínica
Motivo do estudo (descrição livre):
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Marque todas as opções aplicáveis:
☐ Planejamento implantodôntico · Posições FDI: __________________________
☐ Estudo pré-ortodôntico (cefalometria 3D / vias aéreas / assimetria)
☐ Endodontia (canais adicionais, fraturas, lesão periapical) · Dente: ____
☐ Terceiro molar incluso / siso · Dente: ____
☐ Patologia cística / tumoral / lesão óssea
☐ Trauma facial / fratura
☐ ATM (articulação temporomandibular) · ☐ Unilateral ☐ Bilateral
☐ Sinus lift / avaliação do seio maxilar
☐ Reabsorções radiculares
☐ Controle pós-operatório · Tipo de cirurgia prévia: __________________
☐ Outro: ______________________________________________________________
Região anatômica solicitada
☐ Maxilar superior completo ☐ Maxilar inferior completo
☐ Ambos os maxilares (FOV grande) ☐ ATM bilateral
☐ Setor / região específica: ________________________________________
FOV (Field of View) sugerido
☐ Pequeno (≤ 6 × 6 cm) — Endodontia, implante unitário, terceiro molar
☐ Médio (8 × 8 cm a 10 × 10 cm) — Setorial, quadrante ou ambos os quadrantes
☐ Grande (≥ 12 × 12 cm) — Ortodontia, cefalometria, ATM, ambos os maxilares completos
☐ O centro radiológico decide conforme a indicação
Antecedentes relevantes
Estudos prévios do paciente (panorâmica, CBCT anterior, etc.):
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Antecedentes médicos relevantes (alergias, marcapasso, gestação, claustrofobia):
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Medicamentos em uso que possam afetar a exposição ou o estudo:
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Observações adicionais para o radiologista
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Necessita laudo radiológico?
☐ Sim, com laudo escrito por radiologista
☐ Somente imagens (sem laudo)
☐ Somente imagens neste momento; o laudo será solicitado depois se necessário
Modalidade de entrega preferida
☐ Link compartilhado por email do paciente · Email: ___________________________
☐ Link compartilhado por email ao profissional solicitante
☐ DVD/USB físico · Retira: ☐ Paciente ☐ Outro: ______________________
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Assinatura do profissional solicitante · CRO/Registro
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Carimbo / Papel timbrado do consultório
Esta ficha deve ser entregue ao paciente ou enviada diretamente ao centro radiológico antes do estudo.
Como usar esta ficha
Para o dentista / profissional solicitante
- Seja específico com a região de interesse. "Setor posterior superior direito" é melhor do que "maxila". "Implante na posição 46" é melhor do que "molar inferior".
- Indique o motivo clínico real: planejamento de implante, controle pós-operatório, suspeita de fratura radicular, avaliação pré-ortodôntica, dor inespecífica, etc. Isso orienta o radiologista sobre quais estruturas revisar com mais atenção.
- Se você tem preferência de FOV (campo de visão), indique-a. Caso contrário, descreva a região e deixe o centro escolher o FOV adequado. Lembre-se: FOV menor = menos dose e melhor resolução espacial.
- Anote estudos radiológicos prévios relevantes. Isso permite ao radiologista comparar e, quando cabível, evitar duplicidades desnecessárias.
Para o centro radiológico
- Se a informação for ambígua, entre em contato com o solicitante antes de adquirir o estudo. Repetir um CBCT por FOV insuficiente entrega radiação adicional ao paciente.
- Documente no prontuário do paciente a ficha de encaminhamento recebida e a justificativa clínica. Em auditorias sanitárias e na conformidade regulatória, esse registro é crítico.
- Se o motivo clínico declarado for vago ("dor", "controle") e não justificar claramente a dose do CBCT, considere contatar o solicitante para confirmar antes de prosseguir.